Autor del informe
Gabriel Ignacio Aranalde 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El tromboembolismo venoso (TEV) representa una entidad clínica constituida por dos formas de presentación: la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). La TVP representa los dos tercios de los casos de TEV, y el EP, el tercio restante. La incidencia de TEV, objetivamente diagnosticado, en pacientes internados en grandes centros de salud es de entre 0.27% y 0.40%. La evolución natural del EP no tratado asciende hasta el 25%.
El tratamiento del TEV es la terapia anticoagulante, la que demostró ser eficaz no solo para tratar dicha entidad sino también para disminuir el riesgo de recidiva y mortalidad asociada con el TEV recurrente. Al día de hoy se dispone de una amplia variedad de modalidades anticoagulantes, entre los que figuran los

activadores de la antitrombina III, constituidos por la heparina no fraccionada (HNF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux; los inhibidores directos del factor X activado como el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán; los inhibidores directos de la trombina como el dabigatrán y los inhibidores de los factores dependientes de la vitamina K, tales como el acenocumarol y la warfarina. El tratamiento inicial tradicional del TEV consiste en la administración de anticoagulantes parenterales (activadores selectivos de la antitrombina III) y sustitución progresiva por los antagonistas de la vitamina K por vía oral. La duración de la terapia parenteral continúa hasta lograr que el valor de la razón internacional normatizada se encuentre por encima de 2.0, al menos, durante 24 horas. La utilización de los antagonistas de la vitamina K poseen, entre otros, el inconveniente de su frecuente monitorización en función del tiempo. Actualmente se dispone de otras modalidades terapéuticas que subsanan esta desventaja, entre las que figuran los inhibidores directos del factor X activado e inhibidores directos de la trombina.
Sobre la base de la amplia variedad de estudios existentes que evaluaron la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales con terapia anticoagulante oral previa y sin ella, se efectuó un metaanálisis que analizó los resultados del tratamiento del TEV agudo respecto de la recurrencia y el riesgo de sangrado. En el trabajo se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizando Medline, Embase y trabajos de medicina basados en la evidencia (MBE). De los 1197 trabajos revisados (610 en Medline, 470 en Embase y 117 de MBE) solo 45 artículos, que incluyeron 44 989 pacientes, fueron seleccionados. Se compararon ocho regímenes terapéuticos entre sí: 1) HNF más antagonistas de la vitamina K (7133 pacientes), 2) HBPM más antagonistas de la vitamina K (20 246 pacientes), 3) fondaparinux más antagonistas de la vitamina K (2201 pacientes), 4) HBPM más dabigatrán (2553 pacientes), 5) HBPM más edoxabán (4118 pacientes), 6) rivaroxabán solo (4150 pacientes), 7) apixabán solo (2691 pacientes) y 8) HBPM sola (1897 pacientes).
Tomando como referencia la terapéutica HBPM más antagonistas de la vitamina K, todas las demás modalidades (a excepción de la combinación HNF más antagonistas de la vitamina K) estuvieron asociadas con una menor tasa de eventos de TEV recurrente. La asociación de HNF más antagonistas de la vitamina K respecto de la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K mostró un incremento de la tasa de recurrencia de TEV. Cuando la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K fue utilizada como referencia, la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K y la HBPM sola estuvieron asociados con una disminución de los eventos recurrentes de TEV. La comparación de las demás modalidades anticoagulantes no mostró diferencias significativas en la tasa de TEV recurrente. La combinación HBPM más edoxabán y la opción apixabán solo mostraron altas probabilidades de ser las mejores terapias de todas las analizadas.
Respecto del riesgo de sangrado se demostró que tanto el rivaroxabán como el apixabán presentaban menor riesgo al ser comparados con la asociación HBPM más antagonistas de la vitamina K. El resto de los esquemas terapéuticos tuvieron el mismo riesgo de sangrado que la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K. La monoterapia con apixaban mostró la probabilidad más alta de ser la terapia menos riesgosa entre todas las modalidades evaluadas.
En conclusión, todas las modalidades anticoagulantes, a excepción de la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K, no mostraron diferencias con significación estadística comparadas con la terapia HBPM más antagonistas de la vitamina K respecto de su eficacia y seguridad. Sin embargo, la anticoagulación con HNF es particularmente útil en pacientes con insuficiencia renal grave y en aquellos con embolismo pulmonar submasivo o masivo candidatos a trombectomía o trombólisis.

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